Nom *
Prénom *
Adresse *
Code postal *
Localité *
Votre email *
Votre date de naissance *
Type d’assurance*
Bâtiment seulContenu seulBâtiment & Contenu
Lieu du risque à assurer :
Qualité du preneur
PropriétairePropriétaire partielLocataireLocataire partiel
Statut du preneur
Personne physiquePersonne morale
Adresse du preneur = Adresse du risque: ouinon
Adresse du risque :
Habitation uniquementHabitation & ProfessionnelProfessionnel uniquement
Type d’habitation :
Maison unifamilialeMaison multifamilialeAppartement
Ascenseur dans l’immeuble: ouinon
Habitation régulière: ouinon
Superficie de l’habitation = m²
Nombre de pièces (*Salon/salle à manger=1pc) : pièce(s)
Type de construction TraditionnelleEn bois
Protection antivol AucunePorte blindée agréée INCERTAlarme reliée
Valeur à assurer Bâtiment : €
Valeur à assurer Contenu : €
Protection antivol: ouinon]
si oui : nom de la Cie reprise
n° du Contrat
Bâtiment: ouinon Quelle valeur voulez-vous couvrir* : €
Contenu: ouinon Quelle valeur voulez-vous couvrir* : €
Vol ouinon (La valeur sera identique à la valeur du contenu)
Bijoux Valeur à couvrir = 10%Bijoux Valeur à couvrir = 15%
Valeur spéciale à couvrir (tous risques) : €
Votre message
